Bedarfsanalyse online ausfüllen 2 Personen

Bitte füllen Sie zur Ermittlung des Pflegebedarfs alle Felder aus.

Angaben zur Kontaktperson
Nachname:
Vorname:
Telefon:

Mobil (freiwillig):


E-Mail:
Patientenangaben Person 1 Person 2
Name:
Vorname:
Geb.-Datum:
Gewicht in kg:
Größe in cm:


Anschrift Patienten
Straße/Hs-Nr.:
PLZ/Ort:
Telefon:



Diagnosen / Krankheitsbilder
Person 1 Person 2
Schlaganfall: JaNein JaNein
Osteoporose: JaNein JaNein
Herzinfarkt: JaNein JaNein
Herzinsuffizienz: JaNein JaNein
Herzrythmusstörungen: JaNein JaNein
Gehschwäche: JaNein JaNein
Asthma : JaNein JaNein
HIV: JaNein JaNein
Inkontinenz: JaNein JaNein
chronischer Durchfall: JaNein JaNein
Parkinson: JaNein JaNein
Allergien : JaNein JaNein
Demenz: JaNein JaNein
Alzheimer: JaNein JaNein
Depression: JaNein JaNein
Mutiple Sklerose: JaNein JaNein
Rheuma: JaNein JaNein
Stoma: JaNein JaNein
Krebs: JaNein JaNein
Dekubitus: JaNein JaNein
Diabetes: JaNein JaNein
Diabetes insulinpfl.: JaNein JaNein
Dauerkatheter: JaNein JaNein
Sonstiges:


Pflegestufe


Person 1


Person 2
Pflegestufe: keine123 keine123
beantragt: keine123 keine123
Pflegedienst Person 1 Person 2
Erfolgt eine Versorgung durch den Pflegedienst? JaNein JaNein
Wie oft täglich?
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?
Soll der Pflegedienst weiter genutzt werden? JaNein JaNein


Einschränkungen im Gesundheitszustand
Person 1 Person 2
Sprache: keineleichtemassive keineleichtemassive
Hörvermögen: keineleichtemassive keineleichtemassive
Hörgerät: JaNein JaNein
Sehkraft: keineleichtemassive keineleichtemassive
Brille: JaNein JaNein
Bewegung: selbstständigmit Unterstüzungbettlägerig selbstständigmit Unterstüzungbettlägerig
Hilfsmittel: RollstuhlRollatorkeine RollstuhlRollatorkeine
Treppen: selbstständigmit Unterstützungkeine selbstständigmit Unterstützungkeine
Transfer Bett/Rollstuhl: selbstständigmit Unterstützungkeine selbstständigmit Unterstützungkeine
Geistiger Zustand: klarteilnahmslosverwirrt klarteilnahmslosverwirrt
Toilette: alleineteilinkontinentvollinkontinentmit Hilfe alleineteilinkontinentvollinkontinentmit Hilfe
Körperpflege: selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe
An-/Auskleiden: selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe
Essen/Trinken: selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe
Ein-/Durchschlafen
Bekommt Schlafmittel: Janein Janein
Wie oft steht der Patient nachts auf?
Ist die Hilfe der Betreuungskraft erforderlich? janeinteilweise janeinteilweise


Anforderungen an das Personal
Geschlecht: FrauMannegal
Alter in Jahren: 20-3030-4040-5050-60
Sprachkenntnisse: gut/mittel B1geringe A2keine A1


Aufgabenprofil des Haushaltes:
Grundversorgung: KörperhygieneInkontinenzversorgungHilfe bei der Nahrungsaufnahme
Aktivierende Versorgung: An- und AuskleidenHilfestellung beim BewegungsablaufLagern im Bett
Hauswirtschaftliche Versorgung: KochenWaschen/BügelnReinigungEinkaufenZimmerpflanzenpflegeHaustierversorgung
Gesellschaft leisten / Freizeitgestaltung Unterhalten/ZuhörenSpazieren gehenGesellschaftsspiele spielenAusflügeVorlesenMusizieren
Bemerkungen zur Betreuungssituation, dem Betreuungsablauf oder Ihren Wünschen an die Betreuungskraft (optional)
 

Wir senden Ihnen anschließend eine Bestätigung-E-Mail mit allen gemachten Angaben zu! Durch die Angaben Ihrer Pflegebedarfsanalyse erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten zur Erfüllung Ihres Auftrages an ausgewählte Partnerunternehmen von SenVitaris in Osteuropa
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