Bedarfsanalyse online ausfüllen 1 Person

Bitte füllen Sie zur Ermittlung des Pflegebedarfs alle Felder aus.

Angaben zur Kontaktperson
Nachname:
Vorname:
Telefon:

Mobil (freiwillig):

E-Mail:
Patientenangaben  
Name:
Vorname:
Geb.-Datum:
Gewicht in kg:
Größe in cm:


Anschrift Patienten
Straße/Hs-Nr.:
PLZ/Ort:
Telefon:



Diagnosen / Krankheitsbilder
 
Schlaganfall: JaNein
Osteoporose: JaNein
Herzinfarkt: JaNein
Herzinsuffizienz: JaNein
Herzrythmusstörungen: JaNein
Gehschwäche: JaNein
Asthma : JaNein
HIV: JaNein
Inkontinenz: JaNein
chronischer Durchfall: JaNein
Parkinson: JaNein
Allergien : JaNein
Demenz: JaNein
Alzheimer: JaNein
Depression: JaNein
Mutiple Sklerose: JaNein
Rheuma: JaNein
Stoma: JaNein
Krebs: JaNein
Dekubitus: JaNein
Diabetes: JaNein
Diabetes insulinpfl.: JaNein
Dauerkatheter: JaNein
Sonstiges:


Pflegestufe


Pflegestufe: keine123
beantragt: keine123
Pflegedienst  
Erfolgt eine Versorgung durch den Pflegedienst? JaNein
Wie oft täglich?
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?
Soll der Pflegedienst weiter genutzt werden? JaNein


Einschränkungen im Gesundheitszustand


Sprache: keineleichtemassive
Hörvermögen: keineleichtemassive
Hörgerät: JaNein
Sehkraft: keineleichtemassive
Brille: JaNein
Bewegung: selbstständigmit Unterstüzungbettlägerig
Hilfsmittel: RollstuhlRollatorkeine
Treppen: selbstständigmit Unterstützungkeine
Transfer Bett/Rollstuhl: selbstständigmit Unterstützungkeine
Geistiger Zustand: klarteilnahmslosverwirrt
Toilette: alleineteilinkontinentvollinkontinentmit Hilfe
Körperpflege: selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe
An-/Auskleiden: selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe
Essen/Trinken: selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe
Ein-/Durchschlafen
Bekommt Schlafmittel: Janein
Wie oft steht der Patient nachts auf?
Ist die Hilfe der Betreuungskraft erforderlich? janeinteilweise


Anforderungen an das Personal
Geschlecht: FrauMannegal
Alter in Jahren: 20-3030-4040-5050-60
Sprachkenntnisse: gut/mittel B1geringe A2keine A1


Aufgabenprofil des Haushaltes:
Grundversorgung: KörperhygieneInkontinenzversorgungHilfe bei der Nahrungsaufnahme
Aktivierende Versorgung: An- und AuskleidenHilfestellung beim BewegungsablaufLagern im Bett
Hauswirtschaftliche Versorgung: KochenWaschen/BügelnReinigungEinkaufenZimmerpflanzenpflegeHaustierversorgung
Gesellschaft leisten / Freizeitgestaltung Unterhalten/ZuhörenSpazieren gehenGesellschaftsspiele spielenAusflügeVorlesenMusizieren
Bemerkungen zur Betreuungssituation, dem Betreuungsablauf oder Ihren Wünschen an die Betreuungskraft (optional)
 

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