Bedarfsanalyse online ausfüllen 1 Person Bitte füllen Sie zur Ermittlung des Pflegebedarfs alle Felder aus. Angaben zur Kontaktperson Nachname: Vorname: Telefon: Mobil (freiwillig): E-Mail: Patientenangaben Name: Vorname: Geb.-Datum: Gewicht in kg: Größe in cm: Anschrift Patienten Straße/Hs-Nr.: PLZ/Ort: Telefon: Diagnosen / Krankheitsbilder Schlaganfall: JaNein Osteoporose: JaNein Herzinfarkt: JaNein Herzinsuffizienz: JaNein Herzrythmusstörungen: JaNein Gehschwäche: JaNein Asthma : JaNein HIV: JaNein Inkontinenz: JaNein chronischer Durchfall: JaNein Parkinson: JaNein Allergien : JaNein Demenz: JaNein Alzheimer: JaNein Depression: JaNein Mutiple Sklerose: JaNein Rheuma: JaNein Stoma: JaNein Krebs: JaNein Dekubitus: JaNein Diabetes: JaNein Diabetes insulinpfl.: JaNein Dauerkatheter: JaNein Sonstiges: Pflegestufe Pflegestufe: keine123 beantragt: keine123 Pflegedienst Erfolgt eine Versorgung durch den Pflegedienst? JaNein Wie oft täglich? Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst? Soll der Pflegedienst weiter genutzt werden? JaNein Einschränkungen im Gesundheitszustand Sprache: keineleichtemassive Hörvermögen: keineleichtemassive Hörgerät: JaNein Sehkraft: keineleichtemassive Brille: JaNein Bewegung: selbstständigmit Unterstüzungbettlägerig Hilfsmittel: RollstuhlRollatorkeine Treppen: selbstständigmit Unterstützungkeine Transfer Bett/Rollstuhl: selbstständigmit Unterstützungkeine Geistiger Zustand: klarteilnahmslosverwirrt Toilette: alleineteilinkontinentvollinkontinentmit Hilfe Körperpflege: selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe An-/Auskleiden: selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe Essen/Trinken: selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe Ein-/Durchschlafen uneingeschränktz.T. eingeschränkteingeschränkt Bekommt Schlafmittel: Janein Wie oft steht der Patient nachts auf? Ist die Hilfe der Betreuungskraft erforderlich? janeinteilweise Anforderungen an das Personal Geschlecht: FrauMannegal Alter in Jahren: 20-3030-4040-5050-60 Sprachkenntnisse: gut/mittel B1geringe A2keine A1 Aufgabenprofil des Haushaltes: Grundversorgung: KörperhygieneInkontinenzversorgungHilfe bei der Nahrungsaufnahme Aktivierende Versorgung: An- und AuskleidenHilfestellung beim BewegungsablaufLagern im Bett Hauswirtschaftliche Versorgung: KochenWaschen/BügelnReinigungEinkaufenZimmerpflanzenpflegeHaustierversorgung Gesellschaft leisten / Freizeitgestaltung Unterhalten/ZuhörenSpazieren gehenGesellschaftsspiele spielenAusflügeVorlesenMusizieren Bemerkungen zur Betreuungssituation, dem Betreuungsablauf oder Ihren Wünschen an die Betreuungskraft (optional) Wir senden Ihnen anschließend eine Bestätigung-E-Mail mit allen gemachten Angaben zu! Durch die Angaben Ihrer Pflegebedarfsanalyse erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten zur Erfüllung Ihres Auftrages an ausgewählte Partnerunternehmen von SenVitaris in Osteuropa weitergegeben werden dürfen. Bitte geben Sie diesen Code hier ein
