Bedarfsanalyse online ausfüllen 2 Personen

Bitte füllen Sie zur Ermittlung des Pflegebedarfs alle Felder aus.

Angaben zur Kontaktperson
Nachname:
Vorname:
Telefon:

Mobil (freiwillig):


E-Mail:
Patientenangaben Person 1 Person 2
Name:
Vorname:
Geb.-Datum:
Gewicht in kg:
Größe in cm:


Anschrift Patienten
Straße/Hs-Nr.:
PLZ/Ort:
Telefon:



Diagnosen / Krankheitsbilder
Person 1 Person 2
Schlaganfall: JaNein JaNein
Osteoporose: JaNein JaNein
Herzinfarkt: JaNein JaNein
Herzinsuffizienz: JaNein JaNein
Herzrythmusstörungen: JaNein JaNein
Gehschwäche: JaNein JaNein
Asthma : JaNein JaNein
HIV: JaNein JaNein
Inkontinenz: JaNein JaNein
chronischer Durchfall: JaNein JaNein
Parkinson: JaNein JaNein
Allergien : JaNein JaNein
Demenz: JaNein JaNein
Alzheimer: JaNein JaNein
Depression: JaNein JaNein
Mutiple Sklerose: JaNein JaNein
Rheuma: JaNein JaNein
Stoma: JaNein JaNein
Krebs: JaNein JaNein
Dekubitus: JaNein JaNein
Diabetes: JaNein JaNein
Diabetes insulinpfl.: JaNein JaNein
Dauerkatheter: JaNein JaNein
Sonstiges:


Pflegestufe


Person 1


Person 2
Pflegestufe: keine123 keine123
beantragt: keine123 keine123
Pflegedienst Person 1 Person 2
Erfolgt eine Versorgung durch den Pflegedienst? JaNein JaNein
Wie oft täglich?
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?
Soll der Pflegedienst weiter genutzt werden? JaNein JaNein


Einschränkungen im Gesundheitszustand
Person 1 Person 2
Sprache: keineleichtemassive keineleichtemassive
Hörvermögen: keineleichtemassive keineleichtemassive
Hörgerät: JaNein JaNein
Sehkraft: keineleichtemassive keineleichtemassive
Brille: JaNein JaNein
Bewegung: selbstständigmit Unterstüzungbettlägerig selbstständigmit Unterstüzungbettlägerig
Hilfsmittel: RollstuhlRollatorkeine RollstuhlRollatorkeine
Treppen: selbstständigmit Unterstützungkeine selbstständigmit Unterstützungkeine
Transfer Bett/Rollstuhl: selbstständigmit Unterstützungkeine selbstständigmit Unterstützungkeine
Geistiger Zustand: klarteilnahmslosverwirrt klarteilnahmslosverwirrt
Toilette: alleineteilinkontinentvollinkontinentmit Hilfe alleineteilinkontinentvollinkontinentmit Hilfe
Körperpflege: selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe
An-/Auskleiden: selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe
Essen/Trinken: selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe
Ein-/Durchschlafen
Bekommt Schlafmittel: Janein Janein
Wie oft steht der Patient nachts auf?
Ist die Hilfe der Betreuungskraft erforderlich? janeinteilweise janeinteilweise


Anforderungen an das Personal
Geschlecht: FrauMannegal
Alter in Jahren: 20-3030-4040-5050-60
Sprachkenntnisse: gut/mittel B1geringe A2keine A1


Aufgabenprofil des Haushaltes:
Grundversorgung: KörperhygieneInkontinenzversorgungHilfe bei der Nahrungsaufnahme
Aktivierende Versorgung: An- und AuskleidenHilfestellung beim BewegungsablaufLagern im Bett
Hauswirtschaftliche Versorgung: KochenWaschen/BügelnReinigungEinkaufenZimmerpflanzenpflegeHaustierversorgung
Gesellschaft leisten / Freizeitgestaltung Unterhalten/ZuhörenSpazieren gehenGesellschaftsspiele spielenAusflügeVorlesenMusizieren
Bemerkungen zur Betreuungssituation, dem Betreuungsablauf oder Ihren Wünschen an die Betreuungskraft (optional)
 

Wir senden Ihnen anschließend eine Bestätigung-E-Mail mit allen gemachten Angaben zu! Durch die Angaben Ihrer Pflegebedarfsanalyse erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten zur Erfüllung Ihres Auftrages an ausgewählte Partnerunternehmen von SenVitaris in Osteuropa
weitergegeben werden dürfen.

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Diagnosen / Krankheitsbilder
 
Schlaganfall: JaNein
Osteoporose: JaNein
Herzinfarkt: JaNein
Herzinsuffizienz: JaNein
Herzrythmusstörungen: JaNein
Gehschwäche: JaNein
Asthma : JaNein
HIV: JaNein
Inkontinenz: JaNein
chronischer Durchfall: JaNein
Parkinson: JaNein
Allergien : JaNein
Demenz: JaNein
Alzheimer: JaNein
Depression: JaNein
Mutiple Sklerose: JaNein
Rheuma: JaNein
Stoma: JaNein
Krebs: JaNein
Dekubitus: JaNein
Diabetes: JaNein
Diabetes insulinpfl.: JaNein
Dauerkatheter: JaNein
Sonstiges:


Pflegestufe


Pflegestufe: keine123
beantragt: keine123
Pflegedienst  
Erfolgt eine Versorgung durch den Pflegedienst? JaNein
Wie oft täglich?
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?
Soll der Pflegedienst weiter genutzt werden? JaNein


Einschränkungen im Gesundheitszustand


Sprache: keineleichtemassive
Hörvermögen: keineleichtemassive
Hörgerät: JaNein
Sehkraft: keineleichtemassive
Brille: JaNein
Bewegung: selbstständigmit Unterstüzungbettlägerig
Hilfsmittel: RollstuhlRollatorkeine
Treppen: selbstständigmit Unterstützungkeine
Transfer Bett/Rollstuhl: selbstständigmit Unterstützungkeine
Geistiger Zustand: klarteilnahmslosverwirrt
Toilette: alleineteilinkontinentvollinkontinentmit Hilfe
Körperpflege: selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe
An-/Auskleiden: selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe
Essen/Trinken: selbstständigmit Hilfekomplett mit Hilfe
Ein-/Durchschlafen
Bekommt Schlafmittel: Janein
Wie oft steht der Patient nachts auf?
Ist die Hilfe der Betreuungskraft erforderlich? janeinteilweise


Anforderungen an das Personal
Geschlecht: FrauMannegal
Alter in Jahren: 20-3030-4040-5050-60
Sprachkenntnisse: gut/mittel B1geringe A2keine A1


Aufgabenprofil des Haushaltes:
Grundversorgung: KörperhygieneInkontinenzversorgungHilfe bei der Nahrungsaufnahme
Aktivierende Versorgung: An- und AuskleidenHilfestellung beim BewegungsablaufLagern im Bett
Hauswirtschaftliche Versorgung: KochenWaschen/BügelnReinigungEinkaufenZimmerpflanzenpflegeHaustierversorgung
Gesellschaft leisten / Freizeitgestaltung Unterhalten/ZuhörenSpazieren gehenGesellschaftsspiele spielenAusflügeVorlesenMusizieren
Bemerkungen zur Betreuungssituation, dem Betreuungsablauf oder Ihren Wünschen an die Betreuungskraft (optional)
 

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